„Dekret 0885 utrudni pacjentom dostęp do opieki medycznej”: Augusto Galán

Były minister zdrowia i dyrektor think tanku Así Vamos en Salud, Augusto Galán, ujawnia dane prezydenta Petro dotyczące bilansu jego administracji w ciągu trzech lat. Odnosząc się do niedawno wydanego dekretu o reformie opieki zdrowotnej , stwierdza, że eksperci z niepokojem patrzą na ponad dziesięć punktów.

Ile prawdy jest w danych prezydenta Petro dotyczących stanu zdrowia?

Są one niedokładne i niewystarczające. Niedokładne, ponieważ są stronnicze, zawierają półprawdy, brakuje im kontekstu i nie pozwalają na śledzenie ich w czasie, co jest bardzo ważne dla wskaźników zdrowotnych. Na przykład śmiertelność z powodu niedożywienia u dzieci poniżej 5. roku życia i śmiertelność okołoporodowa spadają od 20 lat dzięki nieustannym wysiłkom wielu rządów. Dane są niewystarczające, ponieważ nie przedstawiają wszystkich danych dotyczących zdrowia publicznego. Na przykład nie wspominają o liczbie zachorowań na dengę, która osiągnęła najwyższy szczyt zachorowań w historii w 2024 roku, kiedy to zachorowało ponad 320 000 osób, a prawie 3000 przypadków sklasyfikowano jako ciężkie, potencjalnie śmiertelne.

Jak zwalczać dengę?

Z zarządzaniem wektorami. Zmiany klimatyczne, a zwłaszcza zjawisko El Niño, rzeczywiście mają wpływ i prawdopodobnie z tych powodów sytuacja się pogorszyła. Konieczne jest jednak zwalczanie wektorów, czyli komarów Aedes aegypti, tych samych, które wywołują żółtą febrę. W tym roku konieczne byłoby ogłoszenie stanu zagrożenia zdrowia publicznego, ponieważ 93 przypadki to praktycznie czterokrotnie więcej niż liczba odnotowana w 2024 roku. Na podstawie danych z serii od 2010 roku, które są danymi oficjalnymi, przez wiele lat nie odnotowano żadnych przypadków żółtej febry. Nie przedstawiono również danych dotyczących liczby chorych na gruźlicę, która wzrosła o 6 procent w 2024 roku w porównaniu z rokiem poprzednim.

Ale czy gruźlica nie jest chorobą, której można zapobiegać i którą można wyleczyć?

Pojawia się ponownie nie tylko w Kolumbii, ale na całym świecie. To problem zdrowia publicznego, prawdopodobnie związany z niekontrolowanym stosowaniem antybiotyków, ale ma również inne przyczyny, związane z ubóstwem i przeludnieniem, na przykład w więzieniach. Gruźlica jest wysoce zaraźliwa. Nie wspomniał też nic o AIDS.

Zmieniają model systemu opieki zdrowotnej bez odpowiedniego wsparcia prawnego. Jedynym sposobem na to jest wsparcie prawne. Ale omijają Kongres i łamią szereg przepisów prawnych.

A jak wygląda sytuacja z AIDS?

Odnotowano wzrost liczby zakażeń wśród młodych ludzi w dużych ośrodkach miejskich. Nie wspomniano również, że kiła wrodzona i kiła ciążowa pozostają niedopuszczalną plagą, z ponad 9000 przypadków spodziewanych w 2024 roku. Nie odnotowano znaczącego spadku w tym zakresie, a te dwie liczby są nadal wstępne. Nie wspomniano na przykład, że w 2024 roku prawie 2000 kobiet zmarło na raka szyjki macicy, któremu można zapobiec i którego można uniknąć dzięki szczepionce przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego; ale że odsetek zaszczepionych wynosi poniżej 60 procent, podczas gdy zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia powinien wynosić co najmniej 90 procent. A tym bardziej nie wspomniano, że Ministerstwo Zdrowia ani Narodowy Instytut Zdrowia nie posiadają aktualnych rejestrów szczepień przeciwko odrze, różyczce, krztuścowi i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, które są bardzo ważnymi wskaźnikami sytuacji zdrowia publicznego w kraju. Na przykład w przypadku krztuśca liczba przypadków w kraju znacznie wzrosła w ciągu ostatniego roku.

Czy opóźnienie w przesyłaniu danych można przypisać rządowi?

Cóż, te dane były aktualne; uwzględniono je w krajowym planie szczepień, bardzo starym programie, w którym były i są nadal przechowywane stałe zapisy, które muszą być aktualizowane, ponieważ są wiodącymi wskaźnikami na świecie w obszarze szczepień.

Chciałbym, aby Pan pomógł nam jasno i przejrzyście wymienić zagrożenia, jakie niesie ze sobą reforma opieki zdrowotnej, którą rząd zaczął wdrażać dekretem.

Nie tylko grupa byłych ministrów zdrowia, ale także różni interesariusze i przedstawiciele systemu opieki zdrowotnej dostrzegają generalnie 10 lub 11 punktów budzących obawy. Po pierwsze, dekret nr 0885 nie rozwiązuje obecnego kryzysu systemu opieki zdrowotnej; nie uwzględnia on wymogów Trybunału Konstytucyjnego dotyczących odpowiedniego finansowania systemu opieki zdrowotnej; nie uwzględnia również apeli Biura Kontrolera; i nie uzasadnia modyfikacji, które należy wprowadzić w obliczeniach i metodologii Jednostki Płatności Per Capita, aby zapewnić bardziej odpowiednie finansowanie.

Czyli dostęp do opieki zdrowotnej będzie coraz bardziej skomplikowany, podobnie jak dostępność leków?

Zgadza się. Ma to kilka aspektów. Na przykład, zmienia model systemu opieki zdrowotnej bez odpowiedniego wsparcia prawnego. Jedynym sposobem na to jest wsparcie prawne. Ale omijają Kongres i naruszają kilka przepisów prawnych, takich jak Ustawa 100, Ustawa 1122, Ustawa 1438 i sama Ustawa Ustawowa: zobaczymy, co powie Rada Stanu.

Nie eliminuje ona w sposób wyraźny EPS...

Rozmywa to jednak ich funkcje jako kompleksowych menedżerów ryzyka i jedynej osoby odpowiedzialnej za ubezpieczenia, jak ma to miejsce w obecnym modelu, i przenosi te kluczowe funkcje na jednostki terytorialne, sekretariaty ds. zdrowia, kompleksowe terytorialne sieci ochrony zdrowia i CAP. Innymi słowy, podważa to model ubezpieczeniowy, który przez trzy dekady zapewniał powszechną ochronę, ochronę finansową i kompleksową opiekę.

Nagła zmiana, związana z wejściem w życie dekretu, ale brakiem jasnych reguł gry i jasnego wdrożenia, wywoła wiele zamieszania, a jego skutki odczują również pacjenci.

Zdemontuj system, który można by ulepszyć, ale zadziałał...

Zdecydowanie. I gubi się pojęcie jednej osoby odpowiedzialnej za pacjenta. W związku z tym istnieje wiele podmiotów dzielących funkcje, które wcześniej pełniły EPS; istnieją jednostki terytorialne, sieci, tworzone przez nie komitety, świadczeniodawcy. EPS pozostają z funkcjami pomocniczymi i zespołami społecznościowymi. Użytkownicy, obywatele i pacjenci będą musieli stawić czoła większemu brakowi koordynacji i większym barierom w dostępie. Pacjenci nie będą wiedzieć, do kogo się zwrócić ani kto jest odpowiedzialny za ich opiekę. Ponieważ obywatele będą musieli pozostać związani z EPS i być zarejestrowani jako obywatele w obowiązkowym programie ubezpieczenia zdrowotnego (Caps). Ale kto jest odpowiedzialny za historię choroby pacjenta? Programy ubezpieczenia zdrowotnego? EPS? Ministerstwo Zdrowia? Adres? Pacjent jest rozproszony między kilka odpowiedzialnych podmiotów.

Wygląda to na improwizowane przejście...

Tak, ponieważ na razie nie ma żadnych przepisów ani zasobów. Dekret wchodzi w życie natychmiast, ale jego skuteczne wdrożenie zależy od wielu przyszłych aktów prawnych. To oczywiście stwarza niepewność instytucjonalną, zmiany umowne i finansowe, które mogą sparaliżować lub znacząco zmodyfikować działalność dostawców i sieci w trakcie ustalania przepisów.

Jeśli dziś, po wydaniu dekretu sanitarnego, obywatel zachoruje, co powinien zrobić w pierwszej kolejności? Udać się do szpitala?

Nie od razu, ponieważ systemy EPS nadal działają. W tym rozporządzeniu brakuje innych rozporządzeń. Zatem nagłe przejście, gdy rozporządzenie wejdzie w życie, ale bez jasnych reguł gry i jasnego wdrożenia, wywoła wiele zamieszania, a pacjenci odczują skutki, ponieważ dodatkowo nie mają jasnej i operacyjnej ścieżki w tym rozporządzeniu. Jak będzie wyglądać to skierowanie? Czy będzie zapewniona ciągłość opieki? Ta niepewność w oczywisty sposób zagraża terminowej opiece nad pacjentem.

Innymi słowy, dekretem zlikwidowano nasz system opieki zdrowotnej, ale nadal nie wiemy, jak będzie działał nowy system...

Dokładnie. Proponują kolejne dekrety i rozsyłają projekty poprawek, które analizujemy, ale mimo że przesyłają je do konsultacji, nie odnoszą się do uwag ani sugestii. Ostatecznie stanie się to, co stanie się z pierwszym dekretem, i tak zostanie on zaakceptowany w obecnej formie. Pomimo faktu, że kilka organizacji, w tym my, zgłosiło uwagi. Ale nic nie zostało wzięte pod uwagę.

A jak to będzie wyglądać pod względem terytorialnym?

Organizacja sieci i kierowanie modelem będą przede wszystkim odpowiedzialnością terytorialnych sekretariatów ds. zdrowia; nie wzmacnia to jednak ich potencjału ani finansowego, ani technicznego.

Dokładnie. Kolejnym problemem jest zwiększone ryzyko nierówności terytorialnych, ponieważ możliwości techniczne i finansowe wielu terytoriów nie pozwalają im robić tego, co do nich należy.

Podkreślam: profilaktyka jest ważna, ale służy poprawie jakości życia, a nie obniżaniu kosztów systemu opieki zdrowotnej.

Jak mówią, dadzą burmistrzom i gubernatorom ogromne pieniądze, którzy tradycyjnie, zwłaszcza w małych gminach, mieli bardzo słabe zarządzanie finansami publicznymi. I dadzą im obowiązki, z którymi nie wiadomo, czy będą w stanie sobie poradzić, bo nie wiedzą, na czym polega problem...

Ten punkt jest bardzo ważny, ponieważ przypomina nam sposób alokacji zasobów państwowych przed Ustawą 100 z 1993 roku, kiedy to publiczne szpitale i ośrodki zdrowia były alokowane na podstawie historycznych budżetów. Jeśli dyrektor szpitala, kliniki lub ośrodka zdrowia miał nadwyżkę budżetową, obcinał budżet na kolejny rok, ponieważ rzekomo potrzebował mniej. A w przypadku całego tego problemu z modelem predykcyjnym, środki przeznaczone na opiekę nad chorobami przewlekłymi i innymi schorzeniami zostaną przekierowane na opiekę profilaktyczną, co, biorąc pod uwagę sposób, w jaki to przedstawiają, będzie nieefektywne.

Kolejna luka może się pogłębić między tymi, których stać na prywatne ubezpieczenie lub leki z góry opłacone, a tymi, których na to nie stać, skazanymi na pozostanie w związku z firmą ubezpieczeniową, która nie będzie już brać odpowiedzialności za pacjenta. Nikt nie sprzeciwia się wspieraniu medycyny prewencyjnej, ale powinna ona współistnieć z efektywną opieką w leczeniu przewlekłych chorób…

Cóż, jednym z największych osiągnięć Ustawy 100 na przestrzeni lat była transformacja w tym zakresie. Przed 1993 rokiem 57 pesos na każde 100 pesos przeznaczano na pokrycie kosztów 17% populacji. Trzydzieści pesos na każde 100 pesos pokrywało koszty 23% populacji ubezpieczeniem społecznym, głównie osób, które płaciły składki, ale nie pokrywały kosztów całych rodzin. Pozostałe 100 pesos, czyli 13 pesos, pozostało, aby system publiczny, czyli podsystem publiczny, mógł pokryć koszty 60% populacji. Sytuacja ta uległa transformacji wraz z Ustawą 100, prowadząc do sytuacji, w której 76% finansowania stanowią bezpośrednie wydatki publiczne lub ubezpieczenia społeczne: obejmuje to 99% populacji objętej systemem powszechnym. Wydatki prywatne zostały zredukowane z 57 pesos do 24 pesos. W przypadku wydatków z własnej kieszeni spadły one z 43 pesos do 15 pesos. To jest zabezpieczenie finansowe, jakie system opieki zdrowotnej osiągnął w ciągu tych 30 lat. Oni to narażają na ryzyko. I już zaczynamy obserwować wzrost zakupu usług prywatnych i znaczny wzrost wydatków z własnej kieszeni wśród ludności. Istnieją badania, które zaczynają pokazywać, że prywatne ubezpieczenia rosną o 18 procent. Zapobieganie i promocja były zawsze prowadzone; z pewnością należy je dalej wzmacniać, ale z jasnością co do tego, czemu służą, czyli dobrostanowi ludności. Ale nie po to, aby obniżyć koszty systemu opieki zdrowotnej, a tym bardziej, gdy populacja, bardzo ważne kolumbijskie osiągnięcie społeczne, zestarzała się do dzisiejszych poziomów. I, oczywiście, choroby przewlekłe pojawiły się silniej — rak, choroba wieńcowa, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze itp. — ponieważ są one częścią naturalnego procesu starzenia się, a to nadal będzie kosztować system opieki zdrowotnej. Podkreślam: profilaktyka jest ważna, ale służy poprawie jakości życia, a nie obniżaniu kosztów systemu opieki zdrowotnej.

Zdaniem prezydenta Petro kłamstwem jest, że Kolumbia ma, lub przynajmniej miała, jeden z najlepszych systemów opieki zdrowotnej na kontynencie...

Na świecie nie ma idealnego systemu opieki zdrowotnej. Problemy narastają, ponieważ zmieniają się warunki społeczne. System kolumbijski (nie lubią, żebyśmy to mówili, ale to rzeczywistość) od dawna cieszy się międzynarodowym uznaniem za osiągnięcie powszechnego ubezpieczenia w tak krótkim czasie, a także za równość i solidarność oraz efektywne zarządzanie zasobami w porównaniu z innymi krajami. W kolumbijskim systemie opieki zdrowotnej oferujemy i zapewniamy plan świadczeń równoważny temu w większości krajów europejskich: średnie roczne wydatki na mieszkańca wynoszą tam 4000 dolarów, a my ledwo osiągamy 1000 dolarów, ale oferujemy bardzo podobny plan świadczeń, konkurencyjny w stosunku do ich systemu. Żaden system opieki zdrowotnej nie jest idealny, ale kolumbijski system został uznany nie tylko w krajach Ameryki Łacińskiej. Nawet Meksykanie mówili mi: Jak to możliwe, że chcecie położyć kres temu, co chcemy zrobić w Meksyku? Słyszałem to kilka lat temu i ostatnio to się powtarza, biorąc pod uwagę wszystko, co się dzieje. Tak, to absurd i niestety kwestia ideologiczna. Zobaczmy, czy uda nam się zminimalizować szkody wyrządzone systemowi opieki zdrowotnej.